Ce ligament est constitué de 3 faisceaux dans le même plan:
talo-fibulaire antérieur
talo-fibulaire postérieur
fibulo-calcanéen
Il existe plusieurs classifications de la gravité des entorses (Castaing, Trevino …). Mais celle qui concerne plus particulièrement celle du ligament latéral externe de la talo-crurale distingue :
Entorse bénigne = simple élongation
Entorse de moyenne gravité = rupture partielle des fibres
Entorse grave = rupture complète d’un ou plusieurs faisceau
Quatre signes sont en faveur de la rupture :
Claquement ou craquement ressentit par le patient
Impression de déboîtement articulaire
Œuf de pigeon
Tiroir antérieur en flexion de genou et en équin du pied qui est peu douloureux à
rechercher.
D’autres signes plus tardifs signent un antécédent d’entorse :
instabilité de la cheville : ressentie par le patient et mis en évidence à l’examen clinique en unipodal
laxités chroniques : présence des tiroirs, augmentation des amplitudes des articulations talo-crurale et sub-talaire
fracture du dôme ou de la joue ext du talus : douleur locale et très intense avec impotence fonctionnelle acquise ou absolue, œdème ou hématome rétro-malléolaire
arthrose: signes radio évidents (pincement, condensation…), cliniquement, douleur mécanique et limitation articulaire.
complications veineuses : atteinte de la veine petite saphène, rupture varice, varicosités…
œdème persistant en localisation rétromalléolaire
algoneurodystrophie dominée par une douleur intense d’origine neurovégétative, associée à des troubles trophiques qui peuvent laisser des séquelles
Traitement:
immobilisation plâtrée (entorses graves) ou résine
Les orteils peuvent subir des déformations diverses, douloureuses, difficilement réductibles appelées griffes, qui peuvent être soulagées ou éventuellement corrigées par des orthèses en silicone, appelées orthoplasties. Les orthèses plantaires n’ont pratiquement aucune action sur la pathologie des orteils.
Ces déformations désignent le repli d’un orteil sur lui-même. Elles sont dues :
– à un déséquilibre entre les muscles du pied, notamment les fléchisseurs et les extenseurs ;
– à des attitudes vicieuses permanentes comme celles générées par les chaussures féminines à talon haut, qui équivalent à des chaussures trop courtes ;
– à des chaussures trop courtes chez l’enfant ;
– à des affections inflammatoires, notamment la polyarthrite rhumatoïde.
Les griffes d’orteils ont tendance à devenir permanentes par suite de rétractions tendineuses.
Griffe proximale
La première phalange est en extension alors que les deux autres sont en flexion.
L’articulation interphalangienne proximale est érigée en extension. La pulpe de l’orteil s’écrase sur la semelle de la chaussure, tandis que la tête métatarsienne est refoulée en arrière.
Des cors apparaissent sur les zones d’hyperpressions au niveau de la pulpe de l’orteil et de l’articulation interphalangienne proximale. Cette dernière frotte contre la chaussure. Le cor qui en résulte peut dégénérer avec formation d’un hygroma, inflammation et même suppuration.
Griffe distale
La phalange distale est en flexion, avec formation d’un cor au niveau de l’articulation interphalangienne distale et de la pulpe de l’orteil.
Griffe totale
La première phalange est en légère extension, la seconde est pratiquement horizontale alors que la troisième est en flexion. Les cors siègent au niveau des deux articulations interphalangiennes.
Griffe inversée
La première phalange est normale, la seconde est en flexion alors que la troisième est en extension. Un cor hyperalgique siège à la face inférieure de l’articulation interphalangienne distale.
La déformation est bien connue : le premier métatarsien est déplacé en varus alors que le gros orteil est couché en valgus en réalisant un angle dont le sommet crée une saillie interne (oignon). La tête métatarsienne ne repose plus sur ses sésamoïdes ce qui la prive de leur force propulsive et surcharge les autres rayons du pied. Le tendon fléchisseur prend la corde de l’arc et pérénise la déformation.
Biomécanique de l’hallux valgus
1 – abduction du gros orteil. L’angle de l’axe entre le premier métatarsien et l’axe de la première phalange du gros orteil mesure la désaxation
2 Rotation externe du gros orteil : le sésamoïde externe se projette dans le premier espace inter métatarsien.
3 Métatarse en varus presque toujours associé : ouverture de l’angle du premier métatarsien, deuxième métatarsien
Tableau comparatif entre le pied sain et le pied soufrant d’un hallux valgus
Avant-pied normal et sa radiographie :
le gros orteil est pratiquement dans le prolongement du métatarsien
les sésamoïdes (deux taches blanches) sont cachés derrière le premier métatarsien
Avant-pied porteur d’un hallux valgus :
le gros orteil est dévié en dehors
la “bosse” ou “oignon” est formée par le sommet de l’angle entre le premier métatarsien dévié en dedans, et le gros orteil déporté en dehors
le sésamoïde externe apparait entre les deux métatarsiens
Les causes
Il y a quatre causes principales :
La prédisposition congénitale : tendance familiale à la déformation en hallux valgus (30%), sans que ce facteur soit strictement héréditaire
La prédisposition féminine: la souplesse, voire la laxité articulaire est bien supérieure chez la femme
La longueur du gros orteil: plus l’ orteil est long, plus les contraintes de la chaussure seront importantes.
La chaussure féminine à bout pointu : Plus le premier orteil est long, plus s’exerce l’effet coercitif de la chaussure à talon haut et à bout pointu.
La chaussure a tendance à rabattre le gros orteil vers le second,
ce d’autant que le premier orteil est long
On distingue : les pieds grecs (11%), les pieds carrés (27%) les pieds égyptiens (62%).
Les conséquences
L’hallux valgus et ses conséquences représentent 90% de la pathologie de l’avant pied :
Au niveau de l’exostose :
bursite qui peut se surinfecter avec le risque d’arthrite sous-jacente et de perte de la fonction par arthrodèse.
Au niveau des orteils voisins :
Coup de vent externe quand ils sont refoulés par le valgus du gros orteil très inesthétique.
Griffe avec cor conflictuel avec la chaussure et son risque de surinfection (orteil en marteau).
M é t a t a r s a l g i e s du deuxième rayon par hyperappui réactionnel à l’insuffisance du gros orteil, avec durillon d’appui et tiroir dorsoplantaire douloureux conduisant à la luxation.
Pied rond antérieur avec insuffisance de tous les rayons et métatarsalgies médianes.
L’évolution
Elle progresse à mesure que cèdent les articulations d’avant en arrière.
1er stade : Il concerne l’interphalangienne et peut commencer très précocément dès l’enfance par une déviation de P1 sur P2 ou clinodactylie. Il est source d’ongles incarnés à répétition par conflit entre les deux premiers orteils.
2ème stade : La métatarsophalangienne cède et se crée l’hallux abductus et la saillie exostosique interne. Ce stade se caractérise par l’apparition d’une bursite interne par conflit avec la chaussure.
3ème stade : La cunéométatarsienne cède à son tour et apparaît le métatarsus varus. L’évolution se fait par poussées douloureuses successives entrecoupées d’accalmies trompeuses car la déformation continue de s’aggraver. Elle frappe les rayons voisins qui deviennent souvent les motifs de consultation (47%). Il faudra alors expliquer à la patiente que le cor surinfecté de son deuxième orteil en marteau ou que la luxation très douloureuse de sa deuxième métatarso-phalangienne relève du traitement simultané de son hallux valgus et non d’un acte isolé sur le deuxième orteil sous peine de récidive. L’évolution se fait vers une extension des désordres statiques à tout l’avant pied pouvant gêner considérablement le port de chaussures et la marche.
